今天，國(guó)家醫(yī)保局曝光了10起定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例，涉及為非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算、開(kāi)具虛假購(gòu)藥單據(jù)為參保人員刷卡返現(xiàn)、藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)不符等違法違規(guī)行為。上述違法違規(guī)行為造成了醫(yī)保基金損失，損害了廣大參保群眾的切身利益。定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度。醫(yī)療保障部門要依法依規(guī)通過(guò)日常監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)檢查、智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析等多種方式，嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)零售藥店欺詐騙保等違法違規(guī)行為，提高醫(yī)保基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益。

　　一、內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市內(nèi)蒙古瑞辰藥業(yè)有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年8月，內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映內(nèi)蒙古瑞辰藥業(yè)有限公司涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。檢查人員通過(guò)調(diào)取2021年1月至7月銷售記錄、醫(yī)保系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該藥店部分藥品（如二丁顆粒、黃芪精顆粒、十全大補(bǔ)膏、芪斛楂顆粒等）進(jìn)銷存不符，共多收取醫(yī)保基金23004.50元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金并處以違法違規(guī)金額2倍罰款；2.約談該藥店負(fù)責(zé)人并責(zé)令限期整改，對(duì)該藥店整改情況不定期回訪檢查，確保整改落到實(shí)處。目前，損失的醫(yī)保基金23004.50元已全部追回，行政罰款46009.00元已全部上繳。

　　二、吉林省四平市誠(chéng)信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年2月，吉林省四平市醫(yī)療保障局收到《吉林省審計(jì)廳關(guān)于四平市誠(chéng)信永紅大藥房連鎖有限公司鐵東分店套取醫(yī)保基金問(wèn)題的審計(jì)移送處理書》，四平市醫(yī)保局和四平市審計(jì)局組成聯(lián)合調(diào)查組對(duì)移送處理書反映的情況進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查，該藥房存在醫(yī)保目錄內(nèi)藥品維護(hù)不及時(shí)和將醫(yī)保目錄外藥品串換成目錄內(nèi)藥品等問(wèn)題，造成醫(yī)保基金損失147044.32元。依據(jù)《2020年度吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追繳該藥房造成的醫(yī)保基金損失，拒付該藥房全部保證金及預(yù)留金882343.09元，拒付全部未結(jié)算醫(yī)保基金794973.05元；2.解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，且三年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)。目前，損失的醫(yī)保基金147044.32元已全部追回。

　　三、江蘇省南通市南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2022年3月，江蘇省南通市海門區(qū)醫(yī)療保障局通過(guò)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店存在串換藥品的違規(guī)行為。經(jīng)核實(shí)，南通江海大藥房連鎖有限公司貨隆店存在空刷醫(yī)保卡提取現(xiàn)金、為非定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)保卡、人證不符配藥及其他違反醫(yī)保規(guī)定的行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金13564.58元。依據(jù)《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回該藥房違規(guī)使用的醫(yī)保基金13564.58元，并扣除違約金35000.00元；2.解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)；3.對(duì)該藥房2022年度機(jī)構(gòu)信用記分扣40分。目前，損失的醫(yī)保基金13564.58元和違約金35000.00元已全部追回。

　　四、江西省新余市盛德大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2022年3月，江西省新余市醫(yī)療保障局聯(lián)合市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)全市30家定點(diǎn)零售藥店2020年1月至2021年11月使用醫(yī)保基金情況現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)，新余市盛德大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)核實(shí)，該藥房存在以下違規(guī)問(wèn)題：為非醫(yī)保定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)保卡；將不能單味支付的中藥飲片納入醫(yī)保基金結(jié)算；部分藥品實(shí)際銷售數(shù)量小于醫(yī)保記賬數(shù)量；將醫(yī)保目錄外藥品及保健品串換成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行結(jié)算；違規(guī)結(jié)算限工傷使用藥品等違法違規(guī)行為。上述行為共涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金47570.40元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實(shí)施細(xì)則（試行）》《新余市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.對(duì)該藥房騙取醫(yī)保基金涉及的金額22290.30元處4.5倍的行政罰款100306.35元，對(duì)其他一般性違規(guī)金額25280.10元處1.8倍的行政罰款45504.18元，兩項(xiàng)罰款合計(jì)145810.53元；3.解除該藥房醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，從發(fā)文之日起三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。目前，損失的醫(yī)保基金47570.40元已全部追回，行政罰款145810.53元已全部上繳。

　　五、湖南省湘西州益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年，湖南省湘西州醫(yī)療保障局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，益豐大藥房連鎖股份有限公司吉首人民北路分店存在藥品費(fèi)用結(jié)算違規(guī)的問(wèn)題。檢查人員通過(guò)數(shù)據(jù)比對(duì)發(fā)現(xiàn)該藥房在2021年1月1日至4月30日期間，部分藥品（如醋延胡索、甘草片、合歡花等）無(wú)銷售記錄、無(wú)庫(kù)存，但在醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)際報(bào)銷金額76794.67元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該藥房退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，處造成醫(yī)保基金損失金額1倍罰款；2.責(zé)令該藥房限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金76794.67元已全部追回，行政罰款76794.67元已全部上繳。

　　六、重慶市開(kāi)州區(qū)醫(yī)藥有限責(zé)任公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年12月，重慶市開(kāi)州區(qū)醫(yī)療保障局在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常檢查中發(fā)現(xiàn)，重慶市開(kāi)州區(qū)醫(yī)藥有限責(zé)任公司下屬開(kāi)州大藥房藥品超市、開(kāi)州大藥房藥品超市九龍路二店、開(kāi)州大藥房超市趙家店、開(kāi)州大藥房藥品超市安康街店等4家定點(diǎn)零售藥店涉嫌為參保人套取職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金的違規(guī)行為。經(jīng)查，重慶市開(kāi)州區(qū)醫(yī)藥有限責(zé)任公司下屬4家定點(diǎn)零售藥店為5名參保人利用其單位購(gòu)買防疫物資的機(jī)會(huì)，使用本人職工醫(yī)保個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算，然后以單位名義開(kāi)具稅務(wù)票據(jù)后回單位報(bào)銷，存在套取職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金的違規(guī)行為，涉及職工醫(yī)保個(gè)人賬戶金額14869.90元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該公司下屬涉案4家定點(diǎn)零售藥店退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，處違法違規(guī)金額1倍罰款；2.責(zé)令該公司加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，對(duì)本次檢查存在的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行自查整改，形成書面報(bào)告；3.五名涉案參保人因?qū)︶t(yī)保基金政策不了解，故進(jìn)行警示教育。目前，損失的醫(yī)保基金14869.90元已全部追回，行政罰款14869.90元已全部上繳。

　　七、廣西壯族自治區(qū)北海市海城區(qū)百姓人家大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年2月，廣西壯族自治區(qū)北海市醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映北海市海城區(qū)百姓人家大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)查，該藥房存在偽造虛假憑證兌換現(xiàn)金、擺放違規(guī)物品等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金71847.05元。依據(jù)《北海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2020年單體）》等相關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.全額扣減該藥房違規(guī)當(dāng)月醫(yī)保費(fèi)用71847.05元，并向社會(huì)公布該藥房的違規(guī)情況；2.解除該藥房醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，三年內(nèi)不再受理其醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)。目前，違規(guī)使用的醫(yī)保基金71847.05元已全部追回。

　　八、貴州省黔南州都勻市伍好堂大藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2021年9月，貴州省黔南州都勻市醫(yī)療保障局在開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常檢查中發(fā)現(xiàn)，都勻市伍好堂大藥房涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。黔南州都勻市醫(yī)保局調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)該藥房存在多筆大額醫(yī)保刷卡結(jié)算異常情況。通過(guò)調(diào)取藥店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)、約談相關(guān)定點(diǎn)零售藥店負(fù)責(zé)人、電話回訪參保人等方式對(duì)可疑線索進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。經(jīng)核實(shí)，該藥房為在都勻某口腔診所就診的熊某某等5人產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用提供醫(yī)保結(jié)算，涉及醫(yī)保基金合計(jì)41880.00元。依據(jù)《黔南州醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》《都勻市關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定工作的實(shí)施方案》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.扣除該藥房違規(guī)使用醫(yī)保基金41880.00元，并支付2.5倍違約金，扣款及違約金共計(jì)146580.00元，現(xiàn)已全部退回醫(yī)保基金賬戶；2.自2021年11月2日起，解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布其違規(guī)情況，將其納入醫(yī)保誠(chéng)信等級(jí)評(píng)定黑名單管理；3.將該藥房法定代表人、藥房管理人納入醫(yī)保失信人名單；4.將涉事口腔診所違規(guī)情況移交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門處理。

　　九、西藏自治區(qū)山南市紅燕大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2022年4月，西藏自治區(qū)山南市醫(yī)療保障局在核查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，山南市紅燕大藥房存在“同一人連續(xù)劃卡”現(xiàn)象。2022年6月，山南市醫(yī)保局對(duì)紅燕大藥房違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金行為進(jìn)行了立案調(diào)查。經(jīng)查，紅燕大藥房存在串換藥品、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，將購(gòu)買土特產(chǎn)、保健品等消費(fèi)品串換為藥品刷醫(yī)保憑證結(jié)算等欺詐騙取醫(yī)保基金行為，同時(shí)存在店內(nèi)滯留參保人員醫(yī)保就醫(yī)憑證，每天固定刷卡等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金合計(jì)102625.00元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.責(zé)令該藥房退回騙取的醫(yī)保基金，處騙取金額2倍罰款205250.00元；2.暫停該藥房涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)6個(gè)月。目前，損失的醫(yī)保基金102625.00元已全部追回，2倍行政罰款205250.00元已全部上繳。

　　十、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市天誠(chéng)藥店一分店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　2022年7月，新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市醫(yī)療保障局接到舉報(bào)線索，反映克拉瑪依市天誠(chéng)藥店一分店涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)克拉瑪依市克拉瑪依區(qū)醫(yī)保局核實(shí)，該藥店存在串換藥品、開(kāi)具虛假購(gòu)藥單據(jù)為參保人員提供刷卡返現(xiàn)等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金155775.69元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1.追回該藥店違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，處違法違規(guī)金額2倍罰款；2.責(zé)令該藥店限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金155775.69元已全部追回，行政罰款311551.38元已全部上繳。

　　（總臺(tái)央視記者 張萍 鄭怡哲）