異地聯網結算、智能監控預警、藥采全網比價……

　　醫保信息化 惠及千萬家(傾聽)

　　本報記者 李 蕊 方 敏 曹文軒 《 人民日報 》( 2022年04月20日 第 07 版)

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　　習近平總書記強調：“讓人民群眾在信息化發展中有更多獲得感、幸福感、安全感”。醫保信息化是推動醫保服務標準化、規范化、便利化的基礎和支撐。近年來，各地運用信息化手段推進醫保改革，對異地就醫結算、醫保基金監管、藥品集中采購等環節進行了有益探索，群眾的獲得感與幸福感不斷提升。

　　“本次醫療費共73357元，您僅需刷醫保卡支付9817元，剩下的聯網結算就行。”醫院工作人員遞上一張單據。

　　“不用我們墊付醫藥費嗎？”確認后，患者家屬李海放下心來。

　　李海的母親退休后，從外地遷至山東青島生活。前些天，老人不慎摔傷住進青島西海岸新區中心醫院，出院結算時得知無需墊付，對改革舉措連連稱贊。

　　近年來，醫保信息化建設加快推進，各地依托智能化系統、大數據平臺，提升管理水平，增強服務意識，異地就醫結算惠及范圍越來越廣，醫保基金監管更加高效科學，醫藥招采惠民力度不斷加大，患者切實享受到醫保改革的實惠。

　　掃碼備案，異地醫保結算實現“一卡通”

　　“前些年，異地就醫報銷可沒這么便捷。”李海說，之前報銷流程繁瑣費時，讓人望而生畏。近年來，山東省搭建全省統一的醫療保障信息平臺，優化異地就醫結算機制，實現“一卡(碼)通行”全覆蓋。

　　“如今，參保人只需手持一張醫保卡就可以全省通刷、異地支付，或者在手機上激活醫保電子憑證，即使不帶醫保卡，通過醫保電子憑證掃碼，也可以異地支付個人賬戶資金，真正實現全省范圍就醫購藥的醫保支付。”山東省醫保局規劃財務和法規處處長王洪波說，自推行“一卡(碼)通行”以來，山東省累計為參保人提供服務860.42萬人次，全省日均異地支付3.6萬人次、547.2萬元，醫保個人賬戶資金累計結付13.18億元。

　　“過去，辦理備案程序繁雜，異地長期居住人員要準備戶籍證明、居住證等各類材料，還得來回跑，現在都不用了。”山東省醫保中心副主任徐強表示，從2022年1月1日起，山東省改革簡化異地就醫政策，整合簡化異地就醫人員分類，提高了辦事效率。

　　青島西海岸新區醫保局局長孟慶波向記者演示，“看，有了異地備案標識牌，只需掃碼，幾分鐘即可完成醫保異地備案，真正實現了‘信息多跑路，百姓少跑腿’。”

　　目前，山東省具備住院條件的4227家醫療機構全部接入國家異地就醫結算平臺。全省各市全部開通普通門診省內和跨省聯網結算，接入醫療機構數量達4497家。門診慢特病實現省內聯網結算，覆蓋所有門診慢特病病種，目前聯網結算的醫療機構達到2161家。

　　系統監測，智慧醫保管好百姓“治病錢”

　　走進浙江省臺州市椒江區醫保基金調查事務中心，一面監控屏幕上清晰顯示著全區156家民營醫藥機構的實時監控畫面。椒江區醫保局基金監管科科長阮吉云隨機點開一家藥店的畫面，藥店現場的視音頻信息實時傳送到智能監控系統中。

　　這是椒江區視音頻監控天眼稽查網，也是全省率先建成的智能監控系統，對椒江區所有醫保定點醫藥機構覆蓋監測，實現基金監管從人工抽單審核向大數據智能監控轉變。

　　椒江全區定點醫藥機構的電腦操作系統也與醫保局聯網，一旦出現醫保刷卡金額虛高或個別參保人員醫保使用不正常的情況，系統就會自動預警，形成醫保稽核監控閉環鏈。

　　借助數字化改革，椒江區對醫保基金實施全天候、全方位、全流程監測，管好百姓“治病錢”。

　　在執法方面，椒江區組織多部門力量，建立健全醫保基金事前、事中、事后監督調查機制。“通過掌上執法系統，隨機抽調執法人員、匹配檢查對象，執法人員到現場檢查后將結果錄入系統備查。”阮吉云說。

　　2021年，椒江區依托掌上執法系統，共檢查定點醫藥機構638家次，公開曝光22家違規醫藥機構，對63家醫藥機構作出告誡處理，對7家醫藥機構作出取消服務協議處理，共追回違規資金163.19萬元。

　　在醫保信息審核上，椒江區建設智能分析審核網，大大提高了審核效率。“以前我們都是抽取醫院數據進行人工審核，現在，所有定點醫藥機構的醫療費用結算都已實現網上操作，醫療機構一旦出現違規行為，系統可實時警報，實現對患者檢查、治療、用藥的全程跟蹤。”椒江區醫療保障事務中心副主任張小芬說。

　　全網比價，藥品采購有了議價“參考線”

　　“常用的降壓藥非洛地平片，每盒從19.2元降到了9.6元，小兒肺咳顆粒每盒從58.8元降至34.2元……”在海南醫學院第二附屬醫院，藥學部主任醫師王煒滑動鼠標，“醫藥招采價格監管系統上線后，上千種藥都降了價，給患者省下不少錢。”

　　2021年，海南省醫保局開始在全省推行醫藥招采和價格監測機制，引入第三方信息服務引導醫藥價格回歸合理空間。“我們依托醫保信息平臺建立醫藥招采價格監管系統，利用醫藥價格大數據，橫向抓取全國藥品、醫用耗材掛網價格，縱向比較本省采購價格，這樣海南的醫院采購時就有了議價參考線。”海南省醫保局醫療醫藥服務管理處胡亞強說，基于這條參考線，他們開始對省內參與醫藥招標和采購的醫藥企業、醫院進行價格監測，方法則是引入預警機制、建立積分考核和信用評價機制。

　　在王煒的電腦上，招標網上的藥品價格有紅黃綠3個區域。她告訴記者：“按照規定，醫院只能采購綠區的藥品，如果超出標準，紅燈或黃燈警示，我們就會及時調整措施，然后進行議價。”

　　“對長期存在預警、積分考核分數較低且拒不整改的企業和醫療機構，行業主管部門會牽頭聯合多部門，采取約談、書面函詢、暫停產品掛網、納入失信信息記錄和禁止交易等措施。”胡亞強說。

　　截至2月底，海南醫藥招采價格監測系統累計獲取全國價格庫信息25.26萬條，預警后收到企業主動降價信息5049條，平臺平均降幅31.825%，最高降幅超98.93%，預計減少采購資金超3.2億元。

　　醫藥招采和價格監測機制帶來的改變，不僅僅是藥品降價。走進保亭縣加茂鎮衛生院，兩塊展板映入眼簾，上面列出了340種藥品及價格，而就在一年前還只有199種。“我們地處山區，人口少，藥品采購量小，企業要么不愿意配送，要么配送周期長。”院長吳新國說，情況從去年起逐漸有了改善。

　　“積分考核和信用評價機制設定了基層用藥供應和配送及時性等指標，明確藥品配送企業配送基層醫療機構金額占配送總金額30%以上的，每增加1%積1分，最多加10分。”胡亞強說，結合海南基層醫療機構藥品集中采購政策，基層用藥難題得到緩解。