據新華社北京10月25日電 日前，國務院常務會議審議通過了北京豐臺長峰醫院“4·18”重大火災事故調查報告。記者就該事故調查中社會關注的熱點問題，采訪了事故調查組相關負責人。

　　記者：國務院事故調查組是怎樣組成的？調查的過程如何？

　　答：事故發生后，黨中央、國務院高度重視。4月21日，北京市人民政府成立事故調查組開展調查工作，國務院安委會對該起事故查處實行掛牌督辦。鑒于該起事故性質嚴重、影響惡劣，依據有關法律法規規定，經國務院批準，成立由應急管理部牽頭，公安部、住房城鄉建設部、國家衛生健康委、國家消防救援局、全國總工會和北京市人民政府參加的國務院北京豐臺長峰醫院“4·18”火災事故調查組，在北京市前期工作基礎上，對該起事故進行提格調查。

　　事故調查組認真貫徹落實習近平總書記重要指示批示精神和黨中央、國務院決策部署，按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、視頻分析、檢測鑒定、模擬實驗、專家論證等，查清了事故經過、發生原因、人員傷亡、直接經濟損失和有關單位情況，查明了地方黨委政府、有關部門和單位存在的問題和責任，總結分析了事故主要教訓，提出了整改和防范措施建議。

　　調查認定，這是一起因事發醫院違法違規實施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混亂、火災隱患長期存在，施工單位違規作業、現場安全管理缺失，加之應急處置不力，地方黨委政府和有關部門職責不落實而導致的重大生產安全責任事故。

　　記者：事故發生的主要原因是什么？為何會造成大量人員傷亡？

　　答：事故調查組通過視頻分析、現場勘驗、檢測鑒定及模擬實驗分析，認定事故直接原因是北京長峰醫院改造工程施工現場，施工單位違規進行自流平地面施工和門框安裝切割交叉作業，環氧樹脂底涂材料中的易燃易爆成分揮發、形成爆炸性氣體混合物，遇角磨機切割金屬凈化板產生的火花發生爆燃；引燃現場附近可燃物，產生的明火及高溫煙氣引燃樓內木質裝修材料，部分防火分隔未發揮作用，固定消防設施失效，致使火勢擴大、大量煙氣蔓延；加之初期處置不力，未能有效組織高樓層患者疏散轉移，造成重大人員傷亡。

　　事故調查組對起火原因、火災蔓延原因、人員傷亡原因進行了逐一分析。起火原因方面，北京長峰醫院南配樓三層ICU改造工程施工現場，作業人員開展自流平地面施工和凈化門門框安裝切割動火時，違規交叉作業；自流平地面施工涂刷的環氧樹脂底涂材料中易燃易爆成分揮發，加之現場未保持有效通風，形成爆炸性氣體混合物，且濃度達到爆炸下限；角磨機切割金屬凈化板產生的火花，遇爆炸性氣體混合物引起爆燃，并引燃西北門外坡道下方堆放的可燃物。火災蔓延原因方面，爆燃發生后，作業人員未將現場形成的多處火點全部撲滅且未第一時間報警，事發醫院工作人員發現火情后也未第一時間報警，未有效組織初期火災撲救，固定消防設施失效，自動噴水滅火系統和消火栓系統管網無水，未能有效控制火勢；坡道和醫院通道墻面采用木質裝修材料、施工區域與非施工區域未按規定采用不燃材料進行防火分隔，導致明火蔓延至東樓主體建筑內；部分管道豎井未進行防火封堵且未設置防火門，部分樓梯間防火門閉門器損壞無法正常關閉，北通道五層東側樓梯間常閉式防火門未保持關閉狀態，南通道六層西側樓梯間防火門上方石膏板隔墻被燒穿，導致煙氣蔓延擴散。人員傷亡原因方面，未能及時轉移疏散、吸入含一氧化碳的煙氣是造成大量人員傷亡的主要原因。火災初期事發醫院未啟動應急預案，未有效組織疏散轉移被困人員；病區設置不合理，事發醫院將行動不能自理或行動不便的患者集中安置在七層、八層等高樓層，大部分患者無自主逃生能力；危重病患者移動難度大，樓內通道狹窄、轉移條件差，救援轉移困難。

　　記者：涉事醫院及相關單位存在哪些違法違規行為？

　　答：調查發現，涉事醫院、施工單位存在諸多違法違規行為。主要有以下方面：一是醫院主體責任嚴重不落實。長峰醫院公司違反醫療機構管理規定，未按照要求進行床位數變更登記、醫護配比不符合規定，住院部公共走道寬度1.4米，明顯小于規范要求的至少2.1米；未履行建筑施工法定義務和施工現場安全管理職責，2017年以來陸續進行的38個裝修改造類施工項目均未按規定向相關部門申請辦理施工許可或向街道鄉鎮申請辦理開工登記手續，未發現并制止ICU改造工程現場違規動火、交叉作業行為；未按規定履行消防安全主體責任，符合界定標準但未進行消防安全重點單位申報，未對消防設施、器材定期組織維修，火災自動報警系統、自動噴水滅火系統、室內消火栓系統未保持完好有效。二是施工單位違規動火交叉作業。中源信誠公司施工現場安全管理缺失，作業人員在未辦理動火審批手續違規進行明火作業、現場無人監護、未對現場可燃物進行清理的情況下，使用角磨機進行切割作業；未針對易燃易爆物品制定防火安全措施，違規在作業場所調料；環氧樹脂自流平地面施工與凈化門安裝交叉作業；未保持建筑業企業資質許可條件，且未按規定設立安全生產管理機構并配備專職安全生產管理人員。

　　記者：這起事故中地方黨委政府和有關部門存在哪些問題？

　　答：事故調查組查明了地方黨委政府和有關部門職責落實方面存在的問題。一是地方黨委政府防范化解重大風險意識薄弱。二是醫療衛生機構行政審批和安全管理短板明顯。三是建設工程安全監督管理存在漏洞。四是消防安全風險防控網不嚴密。

　　記者：這起事故暴露出哪些深層次的教訓？

　　答：這起事故教訓十分深刻，暴露出當地消防安全存在諸多突出問題和明顯短板。一是防范化解重大風險意識薄弱。二是醫療衛生行業行政審批和安全管理不嚴格。三是建設工程規劃、施工安全監管存在短板漏洞。四是消防監督檢查和專項整治不深入。五是初期應急處置能力不足。

　　記者：這起事故性質嚴重、影響惡劣，為進一步汲取教訓，防止此類事故再次發生，有哪些整改和防范措施建議？

　　答：為深刻汲取事故教訓，舉一反三，堅決防范遏制重特大事故發生，事故調查組提出了五個方面的整改和防范措施建議：一是切實扛起防范化解重大風險政治責任。二是著力補齊醫療衛生機構安全管理短板。三是堅決堵塞建設工程安全監督管理漏洞。四是全面織牢織密消防安全風險防控網。五是加快提升基層一線應急處置能力和水平。

　　來源：中國青年報