中青報客戶端北京3月15日電（中青報·中青網(wǎng)記者 劉昶榮）3月14日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），并將于5月1日施行。《辦法》是加強醫(yī)保基金監(jiān)管的又一重要舉措。今天，國家醫(yī)保局對《辦法》進(jìn)行了解讀。

　　醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”， 但是，醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大。以醫(yī)保基金使用主體為例，至少包括四大類：醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人。因此，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)、頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴(yán)峻。

　　日前發(fā)布的《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書》顯示，2021年國家醫(yī)保局檢查了70.8萬家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其中41.4萬家因違法違規(guī)被處理，占被檢查機(jī)構(gòu)的58.5%，追回資金234.18億元。

　　隨著近些年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。

　　飛行檢查是對被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。2019年開始，國家醫(yī)保局就已開始組織飛行檢查。過去4年，累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

　　在取得成績的同時，歷年實踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強。

　　此次出臺的《辦法》共5章32條，聚焦飛行檢查啟動、檢查、處理三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點細(xì)化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強化了對檢查行為的監(jiān)督管理等。

　　在國家醫(yī)保局提供的專家解讀中，廣東省佛山市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長黎展貞表示，《辦法》規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門。被檢查對象范圍為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等。

　　國家醫(yī)保局表示，《辦法》進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查行為，強化了飛行檢查工作機(jī)制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強等特點。

　　在現(xiàn)行的醫(yī)保基金監(jiān)管方式中，飛行檢查側(cè)重于點、專項整治側(cè)重于線、日常監(jiān)管側(cè)重于面。國家醫(yī)保局在解讀時指出，出臺《辦法》是構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管體系的首要關(guān)口和關(guān)鍵一環(huán)。

　　黎展貞解釋說，《辦法》規(guī)定，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

　　《辦法》規(guī)定，被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時提供真實、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)保稽核人員配合現(xiàn)場檢查工作。

　　國家醫(yī)保局指出，《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動檢查的情形和形式，確保飛行檢查能夠精準(zhǔn)、快速、徹底撕開“問題口子”，實現(xiàn)“點上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點線面”結(jié)合，有效推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　黎展貞表示，值得注意的是，為了加強飛行檢查后續(xù)處理效果，《辦法》強調(diào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。 并要求針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對象和相關(guān)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人。

　　由于飛行檢查時間短、檢查面廣、涉及醫(yī)療服務(wù)項目多且數(shù)據(jù)龐大，難免會出現(xiàn)事實尚不夠清楚、證據(jù)尚不夠確鑿充分，或者檢查結(jié)果有誤等情形。黎展貞解釋說，被檢地醫(yī)療保障部門在后續(xù)處理中應(yīng)實事求是，依法執(zhí)法、認(rèn)真核查梳理，如發(fā)現(xiàn)飛行檢查結(jié)果有誤，不應(yīng)納入行政處罰或協(xié)議處理范圍。另外，《辦法》也規(guī)定了被檢地醫(yī)療保障行政部門的處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的，應(yīng)當(dāng)作出書面解釋。